O diabetes do tipo 2 (DMT2) é uma doença crônica e progressiva, e sua incidência está aumentando de forma assustadora nas últimas décadas. A Organização Mundial da Saúde calcula que 422 milhões de adultos sofriam de diabetes em 2014, contra 108 milhões em 1980. O estudo, um dos maiores já realizados sobre tendências em relação à diabetes, também revelou que, em 2014, metade dos adultos com a doença viviam em cinco países: China, Índia, Estados Unidos, Brasil e Indonésia.

O tratamento clínico do Diabetes Tipo 2 (DMT2) vem melhorando com a incorporação de novos medicamentos para seu controle, porém por ser uma enfermidade progressiva, os números de pacientes que estão sob controle ainda são modestos.

Vários fatores estão associados à dificuldade de manejo clínico dos pacientes com Diabetes Tipo 2 (DMT2), incluindo a própria característica da doença e a aderência dos pacientes ao tratamento, que, por vezes, é de difícil assimilação, com uso de drogas injetáveis, além do alto custo das insulinas e drogas de últimas gerações.

Um estudo brasileiro de 2010 mostrou que cerca de 70% dos pacientes com DMT2 não apresentavam seu controle glicêmico. Este cenário não é diferente em outros países. Nos Estados Unidos os números são semelhantes. De acordo com um estudo publicado na revista Diabetes Care, oficial da Associação Americana de Diabetes (ADA em inglês).

Além do controle da glicemia, é importante lembrar que existem algumas outras condições que devem ser tratadas e que “andam” junto com o DMT2, como a hipertensão arterial e as doenças das gorduras do sangue, como o colesterol e os triglicérides, que com uma medida da cintura maior denomina-se de síndrome metabólica. O tratamento adequado das 3 condições acima, de acordo com pesquisas internacionais é mais difícil ainda. Estima-se que menos que 20% dos pacientes tratados consigam controle da glicemia, pressão arterial e lipídeos associadamente. É uma condição assustadora, já que é sabido que a Síndrome Metabólica descompensada é a principal causa de morte por causa cardiovascular.

O “carro chefe” das complicações que levam a problemas cardiovasculares é o Diabetes Tipo 2 (DMT2). É conhecida a evolução desta doença, sendo causa de cegueira, amputações, diálise e transplantes renais. Além disso, diversos estudos já estimaram a mortalidade de origem cardiológica nos portadores de Diabetes Tipo 2 (DMT2) entre 9,5% e 10,5% ao ano.

422 milhões de adultos sofriam de diabetes em 2014
422 milhões de adultossofriam de diabetes em 2014

 

E qual a relação entre obesidade e Diabetes Tipo 2 (DMT2)?

Muito se fala da associação direta entre aumento de peso e maior incidência de Diabetes Tipo 2 (DMT2). É claro que o aumento de peso pode levar a um aumento da resistência dos tecidos à ação da insulina, porém o que mais importa para a maior incidência de Diabetes Tipo 2 (DMT2) é a distribuição da gordura, sendo que o acúmulo abdominal, independente do índice de massa corpórea (IMC, peso em kg divididos pela altura em metros e dos valores normais e classificação da obesidade) do indivíduo leva a maior incidência de diabetes e dos outros componentes da Síndrome Metabólica, aliado à predisposição genética. Diversos fatores muito estudados dissociam a incidência do IMC à incidência e gravidade do Diabetes Tipo 2 (DMT2). Se fosse direta a relação, todos ou a grande maioria de pacientes com obesidade grau 3 (IMC acima de 40 kg/m2) teriam diabetes. Isto em grandes estatísticas não é verdade. Em mais de 6.000 pacientes com obesidade grau 3 operados pela equipe de cirurgia bariátrica e metabólica do Centro Especializado em Obesidade e Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, cerca de 82% dos pacientes NÃO tinha Diabetes Tipo2 (DMT2)! Além do mais o IMC discrimina sexos (homens tem maior chance de acúmulo abdominal de gordura do que a mulher no mesmo IMC), idade e até mesmo a forma física. É conhecido que o IMC de fisiculturistas pode chegar até acima de 40 kg/m2. Será que eles são candidatos a qualquer tratamento para obesidade? Claro que não! É um IMC elevado as custas de massa magra. E o IMC também não determina se qualquer tratamento para o Diabetes Tipo2 (DMT2) vai funcionar. Existem até teorias provocativas que dizem ser o Diabetes Tipo 2 (DMT2) a causa do ganho ponderal e consequente obesidade e não ao contrário. Não existem evidências científicas que comprovem a relação de causa e efeito entre obesidade e diabetes, mas sim uma associação entre elas.

Outra “dica” que veio das séries publicadas de cirurgia bariátrica em pacientes que tinham o Diabetes Tipo 2 (DMT2) como doença associada, foi que o controle glicêmico era obtido muito antes de perda ponderal importante. Portanto, concluiu-se que existe o que se convencionou chamar de efeitos antidiabéticos diretos das operações, independentes da perda de peso. A perda ponderal é importante para controlar o diabetes em longo prazo, mas parece ser um desejado efeito colateral e não objetivo primário para a melhora dos problemas glicêmicos.

Mais uma prova de que o IMC não é critério fundamental para definir se o Diabetes Tipo 2 (DMT2) vai ser bem tratado ou não é que no Brasil, uma pesquisa de 2012 da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica mostrou que o IMC médio do brasileiro com o Diabetes Tipo 2 (DMT2) é de 29,6 kg/m2, quase obesidade grau 1. Nos Estados Unidos, as médias do IMC do Diabetes Tipo 2 (DMT2) é de 31. Se olharmos para a região da Ásia-Pacifico, o IMC médio do paciente com o Diabetes Tipo 2 (DMT2) é entre 24 e 26 kg/m2. Enfim, por que discutir tudo isso?

Cirurgia metabólicaCirurgia metabólica

A partir de 2002, apareceram estudos em animais não obesos e diabéticos que melhoraram o controle da doença após cirurgias que “desviaram” o trajeto da comida no aparelho digestivo. A partir desses experimentos, nosso grupo realizou um piloto de um protocolo de pesquisa de cirurgia sobre o aparelho digestivo em pacientes com Diabetes Tipo 2 (DMT2) e não portadores de obesidade grau 3 com o objetivo único de tratar o Diabetes Tipo 2 (DMT2). A partir de então, no Brasil e no mundo, vários estudos em animais e seres humanos de mecanismos de ação e resultados de operações sobre o aparelho digestivo para, junto com a medicação, controlar o diabetes foram publicados.

Define-se então cirurgia metabólica como qualquer intervenção do tubo digestivo, que tem como finalidade o controle do diabetes do tipo 2, com ou sem medicação através de mecanismos independentes da perda de peso, e também secundariamente por perda de peso.

Qual a diferença entre cirurgia bariátrica e metabólica?

As técnicas cirúrgicas regulamentadas pelo Conselho Federal de Medicina são as mesmas, porém a derivação gástrica em Y de Roux (bypass gástrico) é a operação de primeira escolha para a cirurgia metabólica pelo seu perfil de pequenos riscos e muitos benefícios, mesmo a longo prazo.

Bem, se os procedimentos são parecidos, qual a diferença? Não é difícil de entender. A aspirina, remédio comum domiciliar, pode ser usada, dependendo de sua dose como analgésico e por uma dose menor é usada para “afinar” o sangue e usada para prevenção de eventos coronarianos. Portanto, a principal diferença está na indicação da cirurgia e principalmente nos resultados que desejamos. Claro que existem doenças que se beneficiam muito da perda de peso, como as hérnias de disco da coluna e doenças das articulações, por isso continuarão a existir as indicações cirúrgicas para perda de peso.

Finalmente, todas as evidências científicas apontam para o caminho que mostra que a cirurgia metabólica brevemente será incorporada no arsenal terapêutico para o paciente diabético não controlado pelo melhor tratamento clínico e com risco cardiovascular aumentado.